Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder Schadensort:* Leopoldstraße / Rheinstraße Leopoldstraße / Landstraße Landstraße / Donauring Hauptstraße, Friedhof Eggenstein Hauptstraße / Kirschenstraße Kreisstraße K3580 / Ostring Schaden bemerkt am:* Schadensart:* ausgefallen defekt Mast schräg Zusätzliche Hinweise: Die folgenden Angaben sind freiwillig und werden nur für eventuelle Rückfragen oder Antworten benötigt. Anrede: Herr Frau Vorname: Nachname: E-Mail: Einwilligungserklärung Datenschutz Mit Setzen des Häkchens im untenstehenden Kontrollkästchen erklären Sie sich einverstanden, dass die von Ihnen angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ihre Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung Ihrer Anfrage genutzt. Diese Einwilligung können Sie jederzeit durch Nachricht an uns widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Weitere Informationen entnehmen Sie der Datenschutzerklärung Legitimation: Bitte belassen Sie dieses Feld unverändert. abschicken
